MCAS认证人为因素失败

作者Scott Spangler于2019年12月16日

737-MAX驾驶舱在采访有关航空电子接口的故事时,有消息来源对波音737 Max MCAS(操纵特性增强系统)的接口故障进行了顺带引用。直到我开始阅读时,这种观察的意义才引起共鸣。 联邦航空局咨询通告25.1302-1,由Flightcrew使用的已安装系统和设备,日期为2013年5月3日。

62页AC中的指南“旨在最大程度地减少机组人员与设计相关的错误的发生。 使机组人员能够检测和管理确实发生的错误。”我添加了斜体,因为737 Max界面确实无法使两个注定失败的737的机组人员检测并处理MCAS错误。 (为什么FAA会把飞行和机组人员合并在一起,这超出了我的范围,所以我将在AC的以下部分中将它们分开。)

AC处理已安装的驾驶舱设备的设计和批准,并提出“关于控制,显示,系统行为和系统集成的设计和评估的建议,以及错误管理的设计指南。”系统设计的复杂性从机组人员的角度 是一个重要因素,也可能会影响符合认证要求的方式。

第25部分要求制造商设计已安装的设备,这些设备的行为“在操作上与机组人员的任务有关……可预测且明确”。

K66476-2操作相关性是系统的操作逻辑,控制功能和位置,显示的信息以及机组人员对系统操作的感知和认识的综合效果。

彼此或其他系统不一致的复杂控件是导致错误的原因。控件系列包括按钮,开关,旋钮,键盘,小键盘,光标控制设备和触摸屏。

在阅读了有关“系统行为”的指南之后,人们想知道什么钝化合理化为MCAS认证的这一方面奠定了基础。

AC的第5章说,一个可预测且明确的系统“使合格的飞行机组人员知道系统在做什么以及原因。这意味着机组人员应该有足够的信息,说明在可预见的情况下,由于他们的行动或不断变化的情况,系统会做什么,以便他们可以安全地操作系统。

显然,该指南两次均未导致理想的安全结果。 –编辑Scott Spangler

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2回应“MCAS认证人为因素失败 ”

  1. 第610章 说:

    “MCAS认证波音执行官贪婪和过失无能”

    当公司高管贪婪的贪婪和以自我为中心导致他们指挥有意并可能导致人们死亡的行为时,应对他们负责。尽管塔木德教“an eye for an eye” doesn’这并不意味着要以报应作为报酬,而是意味着要处以罚款。我仍然赞成将波音公司的高管污秽规定为死罪,审判和惩罚的想法。

  2. 贾斯汀 说:

    很有意思。我从不知道AC的存在,并假设这些公司只是按照他们认为合适的方式做。我想知道Citation的单飞行员设计人员(及其所有单飞行员历史)对Max的感觉如何’s system designs…

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